Mediación en conflictos de regulación sanitaria (Ley 18.469)

(Ley N° 18.469 – Establece Normas del Sistema Nacional de Servicios de Salud)

La mediación en conflictos de regulación sanitaria es un mecanismo administrativo y voluntario que permite resolver, de forma extrajudicial, controversias entre usuarios del sistema de salud y los prestadores públicos o privados respecto de la cobertura, acceso, calidad o cumplimiento de las prestaciones garantizadas en salud, en el marco del sistema público (Fonasa) o privado (Isapres).

Este enfoque se encuentra respaldado por la Ley N° 18.469, que regula el otorgamiento de prestaciones de salud, y se articula también con la Ley N° 19.966, sobre Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE), y la normativa de la Superintendencia de Salud, que supervisa tanto a Fonasa como a las Isapres.

¿Qué tipo de conflictos pueden ser mediados?

• Rechazo de cobertura GES/AUGE
• Problemas con la derivación oportuna dentro de la red asistencial
• Disconformidad con el prestador asignado o la calidad de la atención
• Cobros indebidos en atenciones cubiertas por el sistema público o privado
• Diferencias por tiempos de espera o acceso a especialistas
• Incumplimiento de garantías legales en salud (acceso, calidad, oportunidad, protección financiera)

¿Quiénes pueden solicitar mediación?

• Usuarios del sistema de salud (Fonasa o Isapres)
• Pacientes beneficiarios del régimen GES/AUGE
• Familiares o representantes legales de los usuarios
• Prestadores públicos o privados (cuando buscan resolver conflictos con usuarios)
• La Superintendencia de Salud, como promotora o facilitadora del proceso

¿Cómo funciona el proceso?

1. Presentación del reclamo o conflicto
   El usuario puede ingresar su caso ante el establecimiento de salud, Fonasa, Isapre o directamente ante la Superintendencia de Salud.
2. Evaluación y propuesta de mediación
   Si se detecta que el conflicto es susceptible de solución directa, se puede promover un espacio de diálogo voluntario, con participación técnica de la Superintendencia o del prestador.
3. Desarrollo de sesiones de mediación
   Un tercero imparcial facilita el entendimiento entre las partes para buscar una solución justa, ajustada a la ley y a los derechos del paciente.
4. Acuerdo o derivación
   Si hay acuerdo, se formaliza. Si no hay acuerdo, el caso puede derivarse a un procedimiento sancionatorio, administrativo o judicial.

Características de la mediación en este contexto

• Voluntaria y gratuita para los usuarios
• Facilitada por una autoridad sanitaria o mediador imparcial
• Confidencial, salvo que se derive a un procedimiento formal
• Con enfoque técnico y de derechos, centrado en el bienestar del paciente
• Instrumento de protección del usuario frente a prácticas abusivas o inadecuadas

Beneficios de la mediación en regulación sanitaria

• Mejora la comunicación entre usuarios y prestadores
• Asegura el cumplimiento efectivo de las garantías de salud
• Reduce la judicialización y agiliza la solución de reclamos
• Fortalece la confianza en el sistema público y privado
• Promueve la equidad en el acceso y la calidad de la atención

Marco legal aplicable

• Ley N° 18.469, sobre otorgamiento de prestaciones de salud
• Ley N° 19.966, que establece el Régimen GES/AUGE
• Ley N° 20.584, sobre derechos y deberes de los pacientes
• Reglamentos de Fonasa, Isapres y la Superintendencia de Salud
• Protocolos internos de hospitales, clínicas y redes asistenciales