Mediación en conflictos de prestaciones médicas (Ley 19.966)

(Ley N° 19.966 – Establece el Régimen de Garantías Explícitas en Salud)

La mediación en conflictos de prestaciones médicas es un mecanismo alternativo y voluntario de resolución de controversias, que busca solucionar conflictos entre pacientes y prestadores de salud (públicos o privados), relacionados con el acceso, oportunidad, calidad o cobertura de atenciones médicas garantizadas por ley, sin necesidad de recurrir inmediatamente a instancias judiciales.

Este proceso está contemplado dentro del marco normativo de la Ley N° 19.966, que establece las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE), y puede ser impulsado por la Superintendencia de Salud, el FONASA, las Isapres o los mismos prestadores.

¿Qué tipo de conflictos pueden ser mediados?

• Incumplimiento de garantías GES (acceso, oportunidad, calidad o protección financiera)
• Rechazo o postergación injustificada de prestaciones médicas cubiertas
• Errores administrativos en la derivación o asignación de prestadores
• Disconformidad con la calidad técnica de la atención recibida
• Cobros indebidos por prestaciones garantizadas
• Falta de respuesta a reclamos presentados por el paciente o su familia

¿Quiénes pueden solicitar mediación?

• Pacientes afiliados a Fonasa o Isapres
• Familiares o representantes legales de los pacientes
• Prestadores públicos o privados de salud
• Superintendencia de Salud, como instancia técnica supervisora y facilitadora

¿Cómo funciona el proceso?

1. Ingreso del reclamo
   El paciente puede presentar el caso ante su aseguradora (Fonasa o Isapre), el prestador de salud o directamente en la Superintendencia de Salud (www.supersalud.gob.cl).
2. Evaluación y derivación
   Si el caso es susceptible de mediación, se invita a las partes a participar de manera voluntaria.
3. Sesiones de mediación
   Con apoyo de un profesional neutral (puede ser un funcionario de la Superintendencia o un mediador acreditado), se abre un espacio de diálogo para buscar soluciones adecuadas al conflicto.
4. Resultado
   • Si se llega a un acuerdo, se formaliza por escrito.
   • Si no hay acuerdo, el caso puede derivarse a instancias administrativas o judiciales (como la Corte de Apelaciones, tribunales civiles o eventualmente el Ministerio Público, en caso de negligencia grave).

Características del proceso

• Voluntario para ambas partes
• Gratuito para el usuario del sistema de salud
• Confidencial, respetando la privacidad de los datos personales y clínicos
• Especializado, considerando principios técnicos, éticos y legales
• Enfocado en la reparación del conflicto, sin sanción inmediata

Beneficios de la mediación en prestaciones médicas

• Agiliza la resolución de conflictos entre pacientes y prestadores
• Refuerza la protección de los derechos del paciente
• Mejora la confianza y comunicación en el sistema de salud
• Disminuye la judicialización innecesaria de casos administrativos o técnicos
• Promueve soluciones justas y adaptadas a cada situación

Marco normativo complementario

• Ley N° 19.966, sobre Garantías Explícitas en Salud
• Ley N° 20.584, sobre derechos y deberes del paciente
• Ley N° 18.469, sobre otorgamiento de prestaciones de salud
• Normas y protocolos del Fonasa, Isapres y Superintendencia de Salud
• Circulares y dictámenes administrativos relacionados con la resolución de reclamos en salud